Metodologia prezentării de caz clinic

Prezentarea de caz clinic este o probă de examen în situaţie reală, compusă din trei etape de câte 20 minute:

• culegerea datelor
• timpul de gândire
• prezentarea propriu-zisă a cazului (expunerea).

Înaintea începerii probei clinice candidatul se asigură cu hârtie, instrumente de scris, stetoscop, ciocan şi ac pentru reflexe.

Culegerea datelor

De obicei la culegerea datelor asistă un membru al comisiei de examinare. Etapa de culegere a datelor cuprinde următoarele părţi:

• anamneză
• examen fizic
• solicitarea investigaţiilor.

Anamneza

• Trebuie efectuată în aproximativ 7-8 minute.
• Anamneza se ia din dreapta bolnavului, în picioare (nu se stă pe pat). Dacă aşezarea patului nu permite această poziţie, pacientul va fi întors invers.
• Datorită limitei de timp este de preferat tehnica întrebărilor dirijate, lăsând bolnavului timp de răspuns.
• Întrebările sunt scurte (nu se solicită mai multe elemente o dată) şi clare pentru pacient (nu se folosesc termeni medicali). La copii sau bolnavii inconştienţi anamneza se solicită aparţinătorilor sau comisiei.
• Răspunsurile se ascultă cu atenţie şi elementele importante sunt notate (nu vă bazaţi pe memorie!), pe cât posibil ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar căutarea în hârtii în timpul prezentării durează şi nu face impresie bună.
• Re foloseşte un ton respectuos, la persoana a doua plural.
• Se solicită obligatoriu:

1. Date personale:

• Nume
• Vârstă
• Profesie (actuală sau anterioară pensionării)
• Domiciliu.

1. Motivele internării pe cât posibil se sistematizează pe sindroame.

2. Istoricul boli actuale:

• Spitalizări anterioare pentru aceeaşi boală (investigaţii anterioare, diagnostice puse, complicaţii apărute, tratamente efectuate şi rezultate obţinute)
• Împrejurări şi mod de debut
• Evoluţia simptomelor până la internare (cât timp a dus boala pe picioare, cât timp a stat în pat, dacă a consultat medicul, ce analize a făcut până la internare, ce medicamente a luat, ce l-a determinat să se interneze)
• Starea la internare
• Evoluţia simptomelor până în momentul examinării de către candidat.

1. Antecedente heredocolaterale şi personale patologice:

• Se insistă pe internări anterioare, operaţii, alergii, boli infecţioase şi dermato-venerice.
• Datele se solicită activ, sistematizat, pe segmente:

• Cap, inclusiv ochi, nas, gât, urechi, afecţiuni stomatologice
• Aparat respirator şi tuberculoză pulmonară
• Inimă, reumatism poliarticular acut, hipertensiune arterială, artere şi vene periferice
• Stomac şi duoden
• Intestin, rect, frecvenţa, consistenţa, aspectul şi culoarea scaunului
• Ficat, colecist, hepatită virală
• Pancreas

• Splină şi afecţiuni hematologice
• Rinichi şi diureză (frecvenţa şi orarul micţiunilor, aspectul urinii)
• Afecţiuni genitale şi dermato-venerice
• Sistem nervos şi boli psihice
• Boli metabolice şi carenţiale.

• Se insistă mai ales pe antecedentele care au legătură cu boala sau organul afectat.

1. Antecedente personale fiziologice la femei:

• Menarha (la tinere)
• Periodicitatea ciclului, durata şi cantitatea sângerării, fenomene de însoţire
• Ultima menstruaţie
• Climaxul
• Naşteri, greutatea copiilor la naştere, boli congenitale
• Avorturi spontane, terapeutice (pentru ce afecţiuni) sau provocate
• Evoluţia sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive.

1. Condiţii de viaţă şi muncă

• Venit lunar
• Profesie, muncă prestată
• Loc de muncă, noxe, toxice
• Număr de persoane în familie
• Locuinţă, condiţii de microclimat
• Alimentaţie, regimuri prescrise şi modul lor de respectare
• Uzul şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnică aproximativă, de când bea), tutun (numărul zilnic de ţigări, de când fumează), cafea, alte toxice
• Medicamente folosite în mod curent, anticoncepţionale
• Suprasolicitări psihice.

Examenul fizic

• Trebuie efectuat în aproximativ 7-8 minute.
• Înainte şi după efectuare candidatul se spală pe mâini.
• Examinarea se face din dreapta bolnavului şi în picioare.
• Indiferent de boală, pacientul este examinat complet, dar se acordă o atenţie sporită organului bănuit suferind.
• Examinarea se face cu blândeţe, menajând pudoarea bolnavului, ţinându-l cât mai puţin timp dezbrăcat.
• În timpul examenului obiectiv se pot pune întrebări suplimentare cu privire la simptomele segmentului examinat.
• Se poate face pe:

1. feţe, la cazurile grave

2. segmente anatomice (rapid):

• cap, ochi + reflexe pupilare urechi + auz, nas, gură, limbă, faringe, manevră Chwostek, ganglioni
• gât, mobilitatea coloanei cervicale, redoarei cefei, tiroidă, ganglioni
• torace, coloană dorso-lombară, lombe şi manevră Giordano, puncte dureroase, membre superioare, ganglioni axilari.

Cercetarea vibraţiilor vocale nu este obligatorie (se face doar dacă este cazul).

Nu se omite ascultaţia axilelor, percuţia şi auscultaţia spaţiilor supraclaviculare.

Examenul nu este formal (nu se ridică stetoscopul înaintea terminării respiraţiei).

Auscultaţia cordului se face şi în decubit lateral stâng, iar dacă este cazul, şi cu toracele aplecat înainte.

• abdomen, ficat, splină, rinichi, puncte dureroase
• membre inferioare (ca şi la membrele superioare se va urmări ţesutul celular subcutanat, edemele, ganglionii, arterele şi venele, muşchii şi tonusul muscular, reflexele, mobilitatea, sistemul osteoarticular). Dacă este posibil, bolnavul poate fi pus şi în ortostatism şi se urmăreşte mersul (nu este obligatoriu).

1. aparate

Dacă starea pacientului o permite, este preferabilă examinarea pe segmente şi nu cea pe aparate (este mai rapidă şi sistematizată, bolnavul este mai puţin stânjenit, fiind ridicat o singură dată în poziţie şezândă, segmentele pot fi descoperite succesiv, posibilitatea omiterii unui organ este mai mică).

• după examinarea unui aparat, candidatul poate solicita comisiei explorări legate de acesta.
• La sfârşit pacientul este anunţat că examinarea a luat sfârşit.

Solicitarea investigaţiilor

• Necesită aproximativ 5 minute.
• Înainte de solicitare se cere reprezentantului comisiei ca rezultatele analizelor de laborator şi explorărilor paraclinice să fie date în evoluţie, dacă au fost efectuate mai multe examinări.
• Cererea şi notarea datelor se face pe cât posibil ordonat, sistematizat.
• Dacă există investigaţii care necesită o analizare mai lungă (trasee ecg, radiografii, etc.), acestea se pot cere pentru o studiere mai atentă în cursul timpului de gândire.
• În funcţie de elementele de anamneză şi examen obiectiv, se cer absolut toate datele considerate necesare pentru precizarea sau infirmarea diagnosticului, precum şi pentru urmărirea evoluţiei şi eficacităţii tratamentului, inclusiv analizele considerate puţin probabil de a fi efectuate.
• Se vor solicita:

• Date generale ale bolnavului:

• Înălţime
• Greutate şi curba greutăţii
• Temperatură şi curbă febrilă
• Frecvenţă cardiacă şi curba pulsului
• Tensiune arterială în evoluţie
• Diureză şi curba diurezei
• Tranzit intestinal pentru fecale şi gaze
• Vărsături şi alte produse patologice. După caz candidatul poate cere să i se arate o probă de produs patologic.

• Investigaţii curente:

• Număr de hematii, hemoglobină, hematocrit
• Număr de leucocite, formulă leucocitară
• Număr de trombocite
• Vsh
• Fibrinogen, proteine totale, electroforeză
• Glicemie
• Lipide totale, colesterol

• Probe de disproteinemie
• Transaminaze
• Amilaze serice
• Uree, creatinină, acid uric
• Examen sumar de urină
• Examen orl
• Examen rectal
• Examen genital
• Examene serologice pentru lues
• Ecg
• Radiografie toracică
• Dacă se impune tratament chirurgical, ts, tc, tq.

• Investigaţii specifice cazului necesare precizării diagnosticului pozitiv, formei clinice (etiologice, patogenice, morfologice, etc.) stadiului funcţional-evolutiv, precum şi monitorizării pacientului.

Se vor cere investigaţii biochimice, hematologice, serologice, virusologice, bacteriologice, parazitologice, histopatologice, radiologice, ecografice, endoscopice, radioizotopice, etc.

Se începe cu investigaţiile uzuale, care dau relaţii directe, apoi cu cele ajutătoare şi în final cu cele de excepţie.

• Investigaţii necesare pentru diagnosticul bolilor asociate şi complicaţiilor.
• Investigaţii necesare diagnosticului diferenţial.

Timpul de gândire

• Este deosebit de scurt (doar 20 de minute!).
• Trebuie folosit numai pentru a nota punctele esenţiale ale prezentării deoarece nu se poate scrie cât se poate vorbi în 20 de minute (aproximativ 8-10 pagini).
• Diagnosticul formulat poate să nu coincidă cu cel al comisiei.
• Diagnosticul corect nu este singurul element esenţial, contând mai mult modul cum este susţinut, precum şi formularea unor probleme de diagnostic diferenţial, de interrelaţii patogenice şi terapeutice, etc.
• Prezentarea de caz fiind o probă practică, orice consideraţii teoretice se pot face numai legat de pacientul examinat (nu se face diagnosticul diferenţial şi tratamentul bolii ci al bolnavului).
• Expunerea se concepe în limitele unei scheme generale, toate capitolele prezentării trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate diferenţiat, în funcţie de elementele cazului şi cunoştinţele candidatului (etalarea inteligentă a acestora şi trecerea rapidă peste aspectele mai puţin stăpânite favorizează candidatul).

Prezentarea propriu-zisă

• Această etapă începe prin înmânarea biletului pe care este scris diagnosticul complet al bolnavului examinat (vezi capitolul de diagnostic pozitiv).
• Prezentarea propriu-zisă a cazului trebuie să se încadreze strict în 20 de minute, expunerile mai lungi fiind întrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate incomplete (din aceste motive se va consulta în permanenţă ceasul pentru adaptare la timpul rămas).
• Sunt necesare mai multe exerciţii înaintea fiecărui concurs, analizând cazuri din diverse domenii de patologie.
• Prezentarea de caz poate favoriza candidatul dacă acesta se pricepe să-şi pună în valoare cunoştinţele şi să evite cu abilitate aspectele mai puţin cunoscute (de exemplu: “nu insist asupra acestui element care este foarte clar”).
• Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel încât să atragă atenţia comisiei.
• Nu se fac afirmaţii fără suport real sau care nu sprijină concluziile formulate.
• Fiind o situaţie reală, candidatul se referă la bolnav şi nu la boală şi va folosi ton personal.
• Prezentarea trebuie să evidenţieze modul logic în care candidatul se comportă şi analizează un caz.
• Expunerea cuprinde un număr de capitole obligatorii de durată şi pondere variabilă în funcţie de natura cazului:

• Date generale
• Date clinice
• Concluzie clinică
• Diagnostic diferenţial
• Diagnostic pozitiv
• Evoluţie, complicaţii, prognostic
• Tratament
• Probleme specifice cazului.

• Particularităţile cazului pot fi abordate fie după formularea diagnosticului pozitiv, fie la sfârşit. Este preferabilă a doua modalitate, deoarece se pot face şi consideraţii despre complicaţii, evoluţie, prognostic şi tratament. De asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfârşitul expunerii permite o mai bună încadrare în timp (“în minutele care mi-au rămas la dispoziţie voi căuta să mă refer la câteva elemente care individualizează cazul examinat”).

Date generale

• Iniţialele subiectului examinat (niciodată numele întreg)
• Sex
• Vârstă
• Profesie actuală sau anterioară pensionării
• Dacă este cazul, se precizează dacă pensionarea s-a făcut din cauză de vârstă sau de boală (de ce, de când)
• Mediu de provenienţă (urban, rural)
• Durata scursă de la internare.

Exemplu: “Onorată Comisie, am examinat bolnavul (bolnava) X.Z., de 68 ani, pensionar de vârstă, fost învăţător, provenind din mediul urban, internat în urmă cu o săptămână”.

Date clinice

• Motivele internării se expun sistematizat, doar cele esenţiale pentru diagnostic.
• Istoricul bolii (modalitatea de debut, evoluţia ulterioară, până la episodul actual).
• Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legătură cu diagnosticul şi restul expunerii:

o Heredocolaterale

o Genetice, congenitale

o Fiziologice la femei

o Patologice

o Epidemiologice

o Mediu de viaţă şi muncă, expunere la noxe şi la toxice, abuzuri alimentare, de toxice (alcool, tutun, cafea) şi medicamente.

• Examenul fizic obiectiv se prezintă pe aparate, conform standardului foii de observaţie.

• La cazurile complexe care se pretează la o discuţie ulterioară amplă se expun doar elementele care susţin diagnosticul, specificându-se aceasta(”voi prezenta numai elementele patologice”, sau, la sfârşit, “datele referitoare la celelalte aparate şi sisteme sunt în limite normale”).
• La cazurile simple, prezentarea poate fi amănunţită, ocupând 8-10 minute.

• În cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales la cazurile complexe, diagnosticul diferenţial al principalelor simptome sau semne

Concluzie clinică

• Pe baza aspectelor arătate până aici se face o sinteză, se ajunge la o concluzie clinică care poate fi:

• Un simptom sau semn (de exemplu durere toracică, suflu cardiac, etc.)
• Un sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)
• O boală (de exemplu ciroza hepatică).

• Ţinând seamă de concluzia clinică se face o delimitare a principalelor probleme care vor fi discutate, de exemplu:

• “În concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom ascitic care pune problema etiologiei sale.”
• “Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroză hepatică ţinând seama de prezenţa hepatomegaliei ferme cu margine ascuţită şi a splenomegaliei. Trebuie stabilită etiologia, etapa evolutivă şi starea funcţională a ficatului.”

• Dacă pacientul are o patologie complexă, va trebui făcută o sistematizare a elementelor clinice, de exemplu:

• “Am examinat un pacient cu suferinţă cardiacă veche, stenoză mitrală în fibrilaţie atrială, la care de două săptămâni a apărut o stare febrilă a cărei cauză trebuie cercetată.”
• “Am examinat un diabetic insulino-dependent depistat de 12 ani, cu o hepatopatie cronică, care de trei săptămâni prezintă o simptomatologie pulmonară care a determinat internarea. Prima problemă pe care o voi aborda este cea a suferinţei pulmonare, urmând să analizeze apoi hepatopatia, starea evolutivă a diabeticului şi interrelaţiile dintre ele.”

Diagnostic diferenţial

• Obiectivul principal al primei părţi a discuţiei este de a stabili diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului diferenţial, folosind investigaţiile de laborator şi paraclinice.
• Tendinţa de a înşirui rezultatele investigaţiilor la sfârşitul expunerii elementelor clinice nu este recomandată deoarece nu aduce o informaţie logică (bolnavul este supus acelor analize care pot aduce informaţii legate de precizarea sau infirmarea diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor complicaţi, urmărirea evoluţiei şi eficacităţii tratamentului).
• Prezentarea diagnosticului diferenţial după precizarea diagnosticului pozitiv este livrească, creând impresia reproducerii unui capitol de tratat şi nu corespunde logicii medicale elementare, în practică diferenţierea fiind cea care duce la stabilirea concluziei.
• Pentru logica prezentării se recomandă să se pornească de la diagnosticele cele mai puţin probabile şi să se sfârşească cu diagnosticul real şi deci cu investigaţia diagnostică.
• Diagnosticul diferenţial se face plecând de la concluzia clinică:

• Atunci când concluzia clinică este un simptom sau semn (situaţie mai rară, de exemplu o durere abdominală de tip ulceros) se face diferenţierea acestui element (în exemplu dat , durerea epigastrică) folosind pentru excludere argumente anamnestice, de examen fizic şi paraclinic, etc.
• Atunci când concluzi aclinică este un sindrom, problema care se pune este de a stabili etiologia şi apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.
• Atunci când concluzia clinică este o boală, diagnosticul diferenţial nu mai este necesar dar se discută alte probleme (spre exemplu, în cazul în cazul unei bolnave cu stenoză mitrală operată este ridicol să se mai facă diagnosticul diferenţial al valvulopatiei, dar este necesară discutarea posibilităţii restenozării, a producerii operatorii a unei insuficienţe mitrale, a evolutivităţii procesului reumatismal, a complicării cu o endocardită bacteriană sau tromboembolie).
• Atunci când concluzia clinică este un complex de boli se discută pe rând fiecare afecţiune diagnosticată, de regulă începând cu elementul acut iar apoi se fac corelaţii între diversele suferinţe.

• Diagnosticul diferenţial se poate face referitor la:

• Bolile pentru care subiectul prezintă manifestări clinice şi paraclinice, insistându-se pe bolile mai frecvente; se vor prezenta datele care susţin sau infirmă diagnosticul, legate de caz, stadiul afecţiunii, forma clinică, etc.
• Bolile pentru care pacientul nu prezintă semne şi simptome (“în această afecţiune se mai poate face teoretic diagnosticul diferenţial cu…”
• Complicaţiile şi afecţiunile asociate (facultativ)

• Discuţiile prilejuite de diagnosticul diferenţial depind de tabloul clinic, probele paraclinice, gândirea şi cunoştinţele candidatului, constituind o bună ocazie de etalare a cunoştinţelor, a raţionamentului şi maturităţii profesionale a celui examinat; discuţiile nu trebuie limitate la nişte aspecte elementare, simpliste, ci trebuie să evidenţieze date moderne, interrelaţii etiologice, patogenice, etc., să demonstreze puterea de analiză şi asociere a candidatului într-o situaţie reală, capacitatea lui de a sesiza cât mai multe elemente legate de caz.
• Urmarea firească a aceste etape este formularea diagnosticului pozitiv.

Diagnostic pozitiv

• Diagnosticul pozitiv se predă comisiei în scris.
• Se va folosi cea mai scurtă formulare completă, care va cuprinde obligatoriu:

• Diagnosticul afecţiunii principale (ca durată, gravitate, urgenţă, interes al comisiei, etc.) cu următoarele elemente:

1. Entitate nosologică

1. Formă anatomo-clinică, morfologică, localizare

1. Formă acută, subacută, cronică

1. Formă etiologică, patogenică

1. Grad de evolutivitate/activitate, puseu, debut, stare, declin, convalescenţă

1. Severitate, gravitate (formă uşoară, medie, gravă)

1. Stadiu funcţional (compensat-decompensat)

1. Complicaţii cu individualitate proprie

• Diagnosticul afecţiunilor concomitente/asociate, care pot fi banalităţi sau boli importante (se vor menţiona toate, în ordinea importanţei, respectând aceleaşi puncte).

Exemple:

• Bronşită cronică obstructivă acutizată. Insuficienţă respiratorie cu disfuncţie ventilatorie mixtă severă predominant obstructivă. Cord pulmonar cronic.
• Hepatită acută virală posttransfuzională probabil de tip c, în perioada de stare.
• Ciroză hepatică hepatitică (postvirusală) activă, decompensată parenchimatos şi vascular, complicată cu hemoragie digestivă superioară formă medie, exteriorizată prin melenă, instalată prin ruptură variceală.
• Stenoză mitrală reumatismală strânsă, în insuficienţă cardiacă clasa iii-a funcţională (nyha), complicată cu fibrilaţie atrială permanentă cu ritm lent.
• Litiază renală oxalică stângă, grup caliceal superior. Pielonefrită cronică uropatică colibacilară activă în stadiu de insuficienţă renală cronică compensată prin retenţie azotată fixă, complicată cu pionefroză stângă.
• Pneumonie bazală dreaptă pneumococică, complicată cu meningită pneumococică. Etilism cronic.

• Toate afirmaţiile făcute în diagnostic se argumentează pe baza unor criterii specifice, eventual a unor scoruri diagnostice (se face o recapitulare a datelor pe care se bazează fiecare element constituent al diagnosticului pozitiv.
• În caz că unele din elementele necesare formulării complete nu pot fi stabilite din motive obiective, se poate menţiona acest lucru, eventual precizându-se planul viitor de investigaţii.

Evoluţie, complicaţii, prognostic

1. Evoluţia naturală probabilă a cazului examinat (menţionându-se elementele care sugerează această eventualitate) şi evoluţia bolii în general (scurte consideraţii teoretice).

1. Complicaţii:

• Apărute
• Probabile ţinând seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic, de particularităţile bolnavului, (vârstă, stare de nutriţie, boli asociate, etc.), precizând factorii predispozanţi, declanşanţi şi semnele premonitorii
• Posibile (din punct de vedere teoretic).

1. Prognostic, elemente favorabile/nefavorabile de prognostic:

• Vital, imediat (quo ad vitam):

o Bun

o Rezervat

o Infaust.

• Al stării de sănătate (quo ad sanationem), posibilitatea:

o Vindecării (complete sau cu defect, sechele)

o Cronicizării

o Remisiunii

o Recăderii

o Recidivei.

• Funcţional (quo ad functionem), posibilitatea:

o Compensării

o Decompensării.

• Al capacităţii de muncă (quo ad laborem):

o Reluarea activităţii (în cât timp)

o Activitate cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea locului de muncă, reprofilare profesională, etc.

o Pensionare de boală.

1. Şansele schimbării evoluţiei şi prognosticului bolii prin acţiune terapeutică:

• Realizabilă aici şi acum
• Posibilă pe plan mondial (teoretic).

Tratament

• Principiile tratamentului sunt:

• Instituire precoce
• Eforturi susţinute
• Individualizare la caz (şi nu teoretic), în funcţie de:

o Vârstă

o Sex

o Formă clinică

o Etapă evolutivă

o Complicaţii

o Afecţiuni asociate

o Mijloace disponibile

o Cooperarea pacientului.

• Tratamentul se face în scop:

• Profilactic, de prevenire a bolii:

o Primară (“afecţiunea ar fi fost prevenită dacă…”)

o Secundar, a recidivelor bolii

o Terţiară, de prevenire a complicaţiilor.

• Curativ

o Radical

o Paleativ.

• Tratamentul curativ se face pe etape:

• La internare, ca primă urgenţă
• În continuare, până la ieşirea din spital
• După externare, până la vindecare/stabilizare.

• Tratamentul curativ are următoarele obiective:

• Etiologic
• Patogenic
• Substitutiv
• Simptomatic.

• Mijloacele terapeutice sunt:

• Igienice:

o Evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ, sau la pat, spitalizare

o Evitarea suprasolicitărilor psiho-emoţionale

o Microclimat în spital, acasă, la locul de muncă (temperatură, umiditate, aerisire, luminozitate, etc.)

o Îngrijirea bolnavului, nursing.

• Dietetice:

o Calorii

o Glucide

o Proteine

o Lipide

o Lichide

o Săruri minerale (Na⁺/NaCl, K⁺, Ca⁺⁺, Fe, etc.)

o Vitamine

o Alimente indicate/contraindicate

o Moduri de preparare indicate/contraindicate

o Numărul şi orarul meselor.

• Medicamentoase:

o Denumirea comună internaţională, eventual preparatele comerciale

o Acţiunea terapeutică pentru care au fost alese

o Doza exprimată în grame sau miligrame

o Ritmul şi orarul administrării

o Calea de administrare, de ce

o Durata obişnuită, previzibilă, probabilă, a administrării

o Reacţii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modalităţi de prevenire

o Criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.

• Chirurgicale:

o Indicaţii:

o De urgenţă

o De precipitare

o Temporizare, urgenţă amânată, intervenţie “la rece”.

o Tipuri şi tehnici operatorii

o Risc operator (anestezic, chirurgical)

o Îngrijiri postoperatorii.

• Balneofizioterapice:

o Proceduri fizicale, tehnici de efectuat, doze

o Staţiuni balneare indicate/contraindicate.

• Alte mijloace terapeutice (acupunctură, imunoterapie, radioterapie, laserterapie, psihoterapie, etc.)

• Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai puţin amănunţit în funcţie de specialitate (nutriţie, boli interne, chirurgie, balneofizioterapie, psihiatrie, etc.)
• Mijloacele terapeutice se vor prezenta pe etape.
• După stabilirea schemei terapeutice a pacientului examinat se vor prezenta şi celelalte mijloace terapeutice utilizabile în boala diagnosticată dar neindicate la caz deoarece:

• Sunt contraindicate la bolnav
• Au fost utilizate în trecut de bolnav fără efect sau au dat reacţii adverse importante
• Au preţ de cost ridicat
• Sunt inaccesibile aici şi acum
• Bolnavul nu cooperează sau refuză procedura terapeutică.

• La sfârşitul acestui capitol se vor preciza:

• Criterii de eliberare din spital (de externare, de vindecare, de compensare):

o Clinice (de exemplu dispariţia febrei şi artralgiilor în reumatismul articular acut, dispariţia hepatocitolizei în hepatita acută virală)

o Epidemiologice (contagiozitate în bolile transmisibile)

o Convenţionale (de exemplu 3 săptămâni în infarctul miocardic acut necomplicat).

• Indicaţii la externare:

o Igieno-dietetice

o Tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.

• Reabilitare socio-profesională:

o Reintegrare fără sau după concediul medical

o Reprofilare

o Pensionare.

• Mod de dispensarizare:

o Obiective:

Urmărirea parametrilor clinici şi paraclinici

Supravegherea respectării schemei terapeutice

Reajustarea tratamentului.

o Durată şi ritm

o Parametrii clinici/paraclinici urmăriţi

o Cine supraveghează bolnavul.

Probleme specifice cazului

• Particularităţi, elemente neobişnuite sau mai rare:

• Boală oligosimptomatică, simptome rare, atipice, etc.
• Etiopatogenie
• Vârstă
• Sex
• Evoluţie
• Complicaţii
• Asociaţii morbide neobişnuite, agravante, sau influenţează conduita terapeutică
• Răspuns sau rezistenţă la tratament

• Dificultăţi de diagnostic şi tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale candidatului (un fel de autocritică):

• Cauze proprii cazului (particularităţi referitoare la teren, evoluţie sau complicaţii neobişnuite)
• Cauze legate de serviciul unde este îngrijit bolnavul (timp scurt de la internare, investigaţii insuficiente sau inaccesibile, etc.).
• Importanţa practică a acestor particularităţi şi dificultăţi (au sau nu relevanţă pentru evoluţia şi tratamentul pacientului).